Wordt het niet tijd voor de volledig endoscopische behandeling van rughernia’s?

Nancy Lamerigts, 21-05-2021

Wordt het niet tijd voor de volledig endoscopische behandeling van rughernia’s?

Open lumbale microdiscectomie (OLMD) is momenteel nog de gouden standaardmethode voor discectomie; recente vooruitgang in endoscopische spinale chirurgie heeft de indicatiestelling voor de percutane endoscopische lumbale discectomie (PELD) doen toenemen.

Jarebi et al. (2021) heeft een studie gedaan naar de klinische resultaten en hersteltijd van 29 OLMD patiënten en 29 PELD patiënten (intralaminaire toegang), die een electieve ingreep ondergingen vanwege single level lumbale discus herniatie, gematched naar leeftijd, niveau en locatie van de HNP (centraal, paracentraal, ver-lateraal).

In beide groepen was er een significante afname van VAS been en VAS rug score postoperatief, maar de verschillen tussen de 2 groepen waren significant, met een grotere afname in VAS pijn scores voor de PELD groep, 1 dag en 3 maanden na de operatie. Na 12 en 24 maanden was er geen verschil tussen de groepen. In de ODI score was er geen significant verschil tussen de groepen. De opnameduur was significant korter voor de PELD groep. Ook was de tijd tot volledige werkhervatting van 4.5 week significant korter voor de PELD groep in vergelijking met de OLMD groep, die gemiddeld 6.5 week nodig had. Er waren geen significante verschillen wat betreft complicatie, re-herniatie of procedurele fouten tussen de groepen.

De auteurs concluderen dat zowel PELD- alsook OLMD-procedures gelijkwaardige, bevredigende resultaten kunnen opleveren. Echter, PELD heeft verschillende potentiële voordelen aangetoond, waaronder een sneller herstel en met name minder rugpijn in de vroege postoperatieve fase.

Voor wervelkolomchirurgen zijn fantastische hands-on trainingen op het gebied van volledig endoscopische chirurgie te volgen bij RIWOspine  https://www.riwospine.com/en/physicians/education/

Jarebi et al. The Spine J 2020 matched control PELD vs OLMD abstract

Nancy Lamerigts, 18-05-2021

Consensus perioperatieve zorg in lumbale spinale fusie

In een recent artikel in The Spine Journal zijn de uitkomsten gepubliceerd van een multidisciplinair consensusonderzoek uit beschikbare literatuur en zijn aanbevelingen gegeven voor de perioperatieve zorg van patiënten die een lumbale fusieoperatie ondergaan met een ERAS-programma.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) evidence-based protocollen voor peri-operatieve zorg hebben geleid tot verbetering van de resultaten op tal van chirurgische gebieden, door multidisciplinaire optimalisatie van het patiënttraject, vermindering van complicaties, verbeterde patiëntervaring en verkorting van de opnameduur.

De huidige aanbevelingen op het gebied van lumbale fusie chirurgie omvatten negen preoperatieve, elf intraoperatieve en zes postoperatieve aanbevelingen. Ze omvatten onderwerpen als preoperatieve patiënteneducatie en voedingsevaluatie, intraoperatieve anesthetische en chirurgische technieken, en postoperatieve multimodale analgetische strategieën. Het niveau van bewijs voor het gebruik van elke aanbeveling wordt in het artikel gepresenteerd en grafisch weergegeven.

PDF ERAS richtlijn lumbale fusie
Nancy Lamerigts, 15-02-2021

RIWOspine, kampioen in online training

RIWOspine is naast het meest excellente endoscopische instrumentarium, ook bekend om zijn ongeëvenaarde trainingsfaciliteiten en kwaliteit van onderwijs in Knittlingen, alsook zijn excellente live demonstratie centra over de wereld. Sinds de beperkingen door de Corona perikelen heeft het RIWO team zeer professioneel ingezet op online educatie. En dat hebben ze niet onverdienstelijk gedaan vóór en dóór wervelkolom chirurgen op het Europese, Amerikaanse, Zuid-Amerikaanse en Afrikaanse en Aziatische continent.

Via het RIWOspine youtube kanaal kunnen meer dan 50 hoog-kwalitatieve online trainingen worden gevolgd over alle facetten binnen de volledig endoscopische wervelkolomchirurgie.

Het motto van RIWOspine: Elke operatie is een uitdaging; wij maken de beste resultaten mogelijk.

Klik op onderstaande link voor de online training over de anatomische oriëntatie van de transforaminale toegang.

Anatomic Orientation Transforaminal Approach
Nancy Lamerigts, 01-12-2020

EIT Cellular Titanium® geeft volledige bot-doorgroei in spinale toepassing

Poreus 3D-geprint titanium is recent geïntroduceerd voor spinale toepassingen. Onderzoek naar de toepassing van dit materiaal is momenteel beperkt tot dierstudies en een enkele klinische case studie. De histologische retrieval studie van Wimar van den Brink en Nancy Lamerigts, recent gepubliceerd in Frontiers in Surgery, beschrijft de histologische bevindingen van een geëxplanteerde EIT cervicale cage, 2 jaar nadat deze werd ingebracht.

De reden dat het implantaat na 2 jaar verwijderd werd waren klinische symptomen op een aanliggend niveau en een kyfotische disbalans van de cervicale wervelkolom. De verwijderde cage werd histologisch beoordeeld op ingroei van bot en tekenen van ontsteking.

Microscopisch werd een volledige osseo-integratie van de 5 mm hoge EIT Cellular Titanium® cervicale cage waargenomen. Volwassen lamellair bot in combinatie met beenmerg was verspreid aanwezig over het gehele titanium raster van de cage.

Deze histologische retrieval studie van een radiologisch gefuseerde cervicale EIT cage toont duidelijk volledige osseo-integratie aan binnen een tijdsbestek van 2 jaar. Het EIT Cellular Titanium® raster laat een bot-ingroeipatroon en -rijping zien vergelijkbaar aan bevindingen in dierstudies. De volledige osseo-integratie door de hele cage geeft aan dat er fysiologische belastingsomstandigheden aanwezig zijn, zelfs in het centrale deel van de cage. Dit patroon suggereert de afwezigheid, of in ieder geval de minimalisering, van stress-shielding in dit type poreuze titanium cage.

PDF Publicatie retrieval study EIT Cellular Titanium van den Brink & Lamerigts
Nancy Lamerigts, 24-11-2020

De verwachtingen van chirurgen nauwkeuriger dan de verwachtingen van patiënten na lumbale wervelkolomoperatie

Lage rugpijn is complex en vereist een nauwkeurige diagnose en een zorgvuldige afweging van behandelingsopties. Mechanische problemen, zoals spierspanning door zwaar tillen of draaien, een plotselinge schok bij een auto-ongeluk, een hernia door overbelasting van de discus of gewrichtsdegeneratie als gevolg van artrose, zijn typische oorzaken van lage rugpijn. De meeste patiënten hebben geen operatie nodig en worden behandeld met medicijnen om pijn te verlichten en ontstekingen te verminderen. Chirurgische opties worden overwogen voor rugpijn die niet op andere therapieën reageert.

Er is de afgelopen 20 jaar enorme vooruitgang geboekt in de chirurgie van de wervelkolom, met behulp van onder andere minimaal invasieve en robotachtige benaderingen, nieuwe implantaten en bottransplantatiemethoden. Er kan nogal een discrepantie optreden wat betreft de waargenomen postoperatieve klinische verbetering en objectivering middels beeldvormende technieken bij sommige patiënten die het niet goed doen in vergelijking met andere patiënten met vergelijkbare aandoeningen die dezelfde operaties hebben ondergaan en een goed resultaat rapporteren.

Om de kloof tussen verwachtingen en door de patiënt gerapporteerde uitkomsten te begrijpen, werd de HSS Lumbar Spine Surgery Expectations Survey ontwikkeld met input van honderden patiënten over de chirurgische uitkomstfactoren die voor hen het belangrijkst zijn.

Volgens deze longitudinaal cohortstudie door onderzoekers van Hospital for Special Surgery (HSS) waren de preoperatieve verwachtingen van chirurgen nauwkeuriger dan de verwachtingen van de patiënten bij het voorspellen van door de patiënt gerapporteerde uitkomsten twee jaar na een operatie aan de lumbale wervelkolom.

Over het algemeen waren chirurgen en patiënten het eens over dezelfde verbeterpunten. De verwachtingen over de mate van verbetering liepen echter uiteen. Chirurgen verwachtten dat een operatie zou leiden tot een kleine, matige of veel verbetering, op basis van hun klinische expertise bij het behandelen van honderden patiënten. 84 procent van de patiënten had echter hogere verwachtingen dan hun chirurgen, en verwachtten vaak volledige verbetering. De onderzoekers interviewden patiënten over de bron van hun verwachtingen en ontdekten dat ze de begeleiding van hun chirurgen hadden aangevuld met informatie die ze hadden verkregen van familie, vrienden, collega’s en internet.

Deze studie onderstreept dat er ruimte is voor verbetering in de voorlichting van de patiënt en dat patiënten moeten vertrouwen op de expertise van hun chirurg bij het formuleren van verwachtingen van lumbale wervelkolomoperaties.

Klik hier voor abstract Manusco et al Spine 2020
Nancy Lamerigts, 11-11-2020

3e generatie vertebroplastiek met SpineJack succesvoller door beter herstel van hoogte en alignment

Sinds kort zijn verschillende soorten vertebroplastiek implantaten beschikbaar voor het ondersteunen en ophogen van ingezakte wervellichamen. Met dit type permanent ingebrachte implantaten, kunnen goedaardige en kwaadaardige compressiefracturen van de wervelkolom behandeld worden, met de intentie om de vertebrale hoogte en sagittale balans van de wervelkolom te herstellen.

In het recent verschenen review van Manz et al. (2020) wordt een gedetailleerde beschrijving gegeven van deze augmentatie implantaten inclusief de beschikbare klinische data. De implantaten die de in deze review zijn opgenomen zijn vertebral body stenting (VBS), het KIVA systeem en de SpineJack; het merendeel van de klinische data betreft langere termijn follow up RCT’s met de veel gebruikte BallonKyphoPlasty (BKP) als vergelijkingsgroep.

Klik hier voor meer informatie over SpineJack

Alle drie de technieken met permanente implantaten leveren op de korte en langere termijn een significant herstel op van vertebrale hoogte en vermindering van pijn in vergelijking met de traditionele vertebroplastiek en kyphoplastiek. De correctie is beter met behulp van het SpineJack implantaat door de directe craniocaudale expansie. Hierdoor is er een beter herstel van de sagittale balans en een reductie van de kyphotische deformiteit. Bijkomstig voordeel is dat dit implantaat geschikt is voor alle type compressie fracturen, inclusief die casussen met een niet-intacte posterieure wand.

Klik hier voor abstract review Manz et al. 2020 Vertebral augmentation with spinal implants: third-generation vertebroplasty

Nancy Lamerigts, 17-09-2020

Een gefundeerd gesprek: wat willen patiënten na de operatie verbeterd zien en wat kunnen ze verwachten?

Oudere patiënten die een grote rugoperatie moeten ondergaan vanwege een deformiteit van hun wervelkolom, hebben veel denkbeelden in hun hoofd over hoe hun leven er postoperatief uit zou kunnen zien. En ze brengen deze denkbeelden mee naar de spreekkamer van de wervelkolomchirurg. De chirurg wordt gevraagd om te adviseren over verwachte verbeteringen na de interventie, maar aangezien de spinale deformiteiten patientengroep nogal divers is, wat betreft uitgebreidheid van de pathologie en comorbiditeiten, is ook de verwachte verbetering op diverse gezondheidsgebieden uiteenlopend.

Een nieuwe analyse van de International Spine Study Group adult spinal deformity database (ASD) heeft postoperatieve verbeteringen gekwantificeerd voor wat betreft pijn, zelfbeeld, fysiek en sociaal functioneren en mentale gezondheid voor de diverse typen van spinale deformiteiten.

Chirurgisch behandelde ASD-patiënten (≥4 niveaus gefuseerd) prospectief opgenomen in een multicenter database met een minimale follow-up van 2 jaar, werden gecategoriseerd in ASD-types volgens de Scoliosis Research Society-Schwab ASD-classificatie (THORACIC, LUMBAR, DOUBLE, SAGITTAL, MIXED). Demografische, radiologische, operatieve en door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten (NRS rug- en beenpijn, SRS-22r, SF-36) werden geëvalueerd. Preoperatieve en de laatste postoperatieve waarden voor pijn, fysiek en sociaal functioneren, mentale gezondheid en zelfbeeld werden geëvalueerd en verbeteringen in elk domein werden gekwantificeerd en vergeleken met generatieve normatieve waarden.

359 van de 564 patiënten die in aanmerking kwamen voor onderzoek (gemiddelde leeftijd 57,9 jaar, gemiddelde scoliose 43,4 °, gemiddelde SVA 63,3 mm, gemiddelde 11,7 niveaus gefuseerd) hadden ≥ 2 jaar follow-up. Domeinverbeteringen voor de gehele ASD-populatie waren 45,1% voor rugpijn, 41,3% voor beenpijn, 27,1% voor lichamelijk functioneren, 35,9% voor sociaal functioneren, 62,0% voor zelfbeeld en 22,6% voor geestelijke gezondheid (P <0,05). LUMBAR, SAGITTAL en MIXED hadden de grootste verbeteringen in pijn en functie, terwijl THORACIC en DOUBLE de grootste verbeteringen in zelfbeeld hadden. Het zelfbeeld was het preoperatieve domein met de meeste impact en vertoonde de grootste postoperatieve verbetering voor alle ASD-typen.

Uit de studie kwam ook naar voren dat 90% van de volwassen patiënten met spinale deformiteiten (alle vormen) twee standaarddeviaties afweken van de waarden van de normale populatie voor wat betreft zelfbeeld, pijn en fysiek functioneren. Naast statistische significantie is, dit ook klinisch van vitaal belang, omdat het aantoont welke dramatische impact ASD kan hebben op getroffen patiënten.

Op basis van dit onderzoek kan de chirurg dus tegen een ASD-patiënt te zeggen: ‘Een operatie zal uw pijn waarschijnlijk met ongeveer 50% verminderen en uw zelfbeeld met ongeveer 60-70% verbeteren’. Als een patiënt een correctieoperatie voor de vervorming van zijn/haar wervelkolom wil alleen voor een verbetering van de geestelijke gezondheid, dan kan de chirurg aangeven dat deze verbetering slechts ongeveer 25% zal zijn.

Deze studie levert wervelkolomchirurgen waardevolle informatie op en biedt een kans op educatie en managen van een eerlijk verwachtingspatroon in het begeleidingsproces van deze (steeds groter wordende) groep patiënten. ”

Counseling Guidelines for Anticipated Postsurgical Improvements in Pain, Function, Mental Health, and Self-image for Different Types of Adult Spinal Deformity. Line B, et al. Spine 2020 Aug 15;45(16):1118-1127.

Nancy Lamerigts, 10-08-2020

Minder complicaties met endoscopische lumbale discectomie

In een recent systematisch review en meta-analysis, uitgevoerd door een researchgroep uit Australie en gepubliceerd in de European Spine Journal, zijn de complicatie cijfers van verschillende discectomie technieken vergeleken.

Studies werden geselecteerd, die een vergelijking aangaven tussen één van de minimaal invasieve chirurgische technieken (micro-endoscopische discectomie (MED), percutane endoscopische lumbale discectomie (PELD), percutane laser disc decompressie (PLDD)),  de tubulaire discectomie (vergelijkingsgroep) en/of de open discectomie/microdiscectomie (OD/MD) (controle groep) voor symptomatische lumbale discus hernia (LDH) patiënten.

De primaire uitkomstmaat was een algemene classificatie van complicaties en gemodificeerde Clavien-Dindo classificatie schema’s. De algemene classificatie werd onderverdeeld in intra-operatieve en post-operatieve complicaties, waarbij de algemene intraoperatieve complicaties mortaliteit, trombose en hepatitis includeerden. Intra-operatieve specifieke complicaties waren durotomie, bloeding, zenuwwortelletsel en chirurgisch foutief handelen. Post-operatieve algemene complicaties waren urineweginfectie, mictiestoornissen (katheter noodzakelijk), pulmonale complicaties en diepe veneuze trombose. Specifieke post-operatieve complicaties waren diepe of oppervlakkige infectie, hematoom, reherniatie, neurologische problemen (spierzwakte, veranderde sensitiviteit), huidproblemen en psychologische en coping problemen. Het MCDC schema omvatte 5 soorten complicaties: Type 1: normaal herstel zonder farmacologische behandeling; Type 2: farmacologische behandeling nodig; Type 3: invasieve interventie onder algemene anesthesie; Type 4: opname IC; Type 5: overlijden. De secundaire uitkomstmaat was het heroperatie percentage.

Voor meer informatie over RIWOspine volledig endoscopische lumbale chirurgie klik hier

De Meta-analyse van de RCT’s leverde complicatie percentages op die werden berekend op basis van de 17 RCT’s met in totaal 1967 patiënten (gemiddelde follow-up duur van 24,2 maanden). De algemene complicatie cijfers van OD/MD, MED, PELD, PLDD en tubulaire discectomieën  (gepoold gemiddelde) waren respectievelijk 16,8%/16,1%, 21,2%, 5,8%, 8,4% en 25,8%. Het intra-operatieve complicatie percentage was respectievelijk 6.4%, 7.6%, 0.0%, 0.0%, en 8.1%, en de postoperatieve complicaties traden op in respectievelijk 10.2%, 10.4%, 6.6%, 8.4%, 16.5%. De incidentie van een durotomie werd gerapporteerd in 4.6% van OD/ MD, 6.8% van MED, 0.0% van PELD in in 6.5% van de tubulaire discectomieën. OD/MD, MED, PELD, PLDD en tubulaire discectomie studies reporteerden een reherniatie percentage van respectievelijk 5.5%, 4.7%, 5.8%, 8.4%, en 7.3%.  Reoperatie percentage voor de technieken was respectievelijk 8.4%, 4.7%, 6.7%, 23.2%, en 11.7%.

De Meta-analyse van de cohort studies leverde complicatie percentages op die werden berekend op basis van 4945 patienten uit 20 cohort studies met een gemiddelde follow up van 19.9 maanden. Deze algemene complicatie cijfers van OD/MD, MED, PELD, PLDD en tubulaire discectomieën  (gepoold gemiddelde) waren respectievelijk 7.6%, 6,2%, 9,1%, 3,5% en 11,6%. De incidentie van durotomie was 2,6% bij de OD/MD, 1,7% MED, 0,9% PELD, 0,0% PLDD en 7,9% bij patiënten met een tubulaire discectomie. OD/MD, MED, PELD, PLDD, en studies van tubulaire discectomieën rapporteerden reherniatiepercentages van respectievelijk 4,2%, 0,8%, 5,6%, 3,5% en 4,8%. Het reoperatie percentage bij de cohort studies was respectievelijk 5,5%, 0,8%, 9,4%, 3,2% en 3,7%.

De auteurs concluderen dat op basis van een vergelijking met OD/MD (gouden standaard), de resultaten van de meta-analyse (gepoolde data van de RCT en Cohort) suggereren dat voor de chirurgische behandeling van symptomatische lumbale discus hernia, PELD een lager risico heeft op overall complicaties en de patiënt minder kans heeft op de noodzaak tot conservatief ingrijpen (farmacologisch).

Klik hier voor abstract

Chen et al. Complication rates of different discectomy techniques for symptomatic lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. European Spine Journal (2020) 29:1752-1770.

Nancy Lamerigts, 16-06-2020

Snellere fusie cervicale wervelkolom met poreuze titanium cage

Afgelopen maart werden de 1-jaars resultaten van de EFFECT Trial gepubliceerd in The Spine Journal. De auteurs (Mark Arts, Bart Torensma en Jasper Wolfs) toonden aan dat bij de 3D geprinte cervicale cages sneller een toegenomen segmentale stabiliteit gemeten kon worden in vergelijking met de gouden standaard, PEEK met autograft. De 1-jaars resultaten van de twee groepen waren vergelijkbaar wat betreft klinische parameters en flexie-extensie röntgenfoto’s.

Klik voor link naar abstract
Nancy Lamerigts, 11-05-2020

De ‘voordeel-zone’ van volledig endoscopische wervelkolomchirurgie

In een overzichtelijk review beschrijven Hasan et al. de geschiedenis van endoscopische wervelkolomchirurgie. De huidige minimaal invasieve technieken en de beoordeling van de klinische resultaten worden beschreven en bediscussieerd in de context van een invasiviteit/complexiteits index.

Deze invasiviteit/complexiteits index is gevisualiseerd in een kwalitatieve grafiek, waaruit een ‘endoscopische voordeel zone’ kan worden gedesigneerd. Deze representeert het theoretische voordeel wat de endoscopische technieken hebben ten opzichte van de verschillende traditionele (MIS) chirurgische procedures.

Voor de wervelkolomchirurg die de ‘full-endoscopische wervelkolomchirurgie’ toepast is het gebruik van een endoscoop dé manier om gericht toegang te krijgen tot spinale pathologie. Het streven van deze techniek is om spierschade ten gevolge van langdurige retractie, overmatige botresectie en het strippen van zachte weefsels te voorkomen, waardoor er minder iatrogene instabiliteit ontstaat en er bij patiënten minder postoperatieve pijn en invaliditeit optreedt.

Endoscopische technieken hebben meer dan 30 jaar evolutie en innovatie gekend. Momenteel worden endoscopische technieken gebruikt voor het benaderen van pathologie in de cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom. Naast de transforaminale benadering is in het kielzog van de tubulaire retractor systemen ook de interlaminaire endoscopische techniek in populariteit toegenomen. Niet in de laatste plaats vanwege de bekende anatomische route in combinatie met de significante verbeteringen van de optiek en technische mogelijkheden van de endoscopen.

Er is een groeiende hoeveelheid literatuur die niet alleen de werkzaamheid van deze diverse endoscopische procedures bevestigt, maar ook de voordelen onderstreept die deze procedures bieden met betrekking tot minder morbiditeit en beperktere complicaties.

Klik voor publicatie op link Hasan et al. 2019