Nieuws.

Vertebroplastiek bij wervelmetastasen: van indicatie tot volumebeleid. De klinische lijn uit het NVIR-webinar

Op 24 juni behandelde het NVIR-webinar Pijnbestrijding ook in twee sessies de vertebroplastiek bij pijnlijke wervelmetastasen. Twee interventieradiologen namen het onderwerp uit elkaar. Kenneth Herwaarden van het Antoni van Leeuwenhoek liet zien hoe je de procedure uitvoert. Jurgen Runge van het UMCG schetste de kaders, de vergoeding en de plek die de behandeling terugkrijgt in de herziene richtlijn. Deze blog brengt de klinische lijn van beide sessies samen.

De aanleiding is bekend. Sinds eind oktober 2025 valt vertebroplastiek voor pijnlijke wervelmetastasen weer onder het basispakket, en op 5 juni 2026 verscheen de herziene richtlijn Wervelmetastasen. De vraag is niet langer of de techniek mag, maar bij wie, wanneer en hoe.

De kaders: wie komt in aanmerking

Runge begon bij het tijdspad van de patiënt. In het begin is er nog een goede kwaliteit van leven en weinig pijn. Naarmate de ziekte vordert neemt de pijn toe, daalt de levensverwachting, en ontstaat instabiliteit en soms neurologische uitval. Het probleem van vandaag is dat lokale behandeling vaak pas laat wordt ingezet, op het moment dat de wervel al instabiel is. Dat dwingt tot een spoedoperatie die met vroeger ingrijpen te voorkomen was.

Bij de herintroductie horen gepaste gebruikafspraken. Runge liep de voorwaarden langs. De laesie is een wervelmetastase van een solide maligniteit, aangetoond met beeldvorming, lytisch of deels lytisch. De wervel hoeft niet ingezakt te zijn, en behandelen vóór de inzakking heeft juist de voorkeur. Het gaat om potentieel instabiele of instabiele wervels, met een Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) van zeven of hoger, en een pijnscore van vier of hoger op een schaal van nul tot tien. Aan de patiënt-kant geldt stepped care: adequate systemische therapie en pijnstilling zijn gegeven, radiotherapie kan zijn ingezet maar is niet verplicht. In principe een levensverwachting van zo’n drie maanden, en een klinische toestand die de ingreep in buikligging toelaat.

Van die voorwaarden mag je beargumenteerd afwijken, en dat legde Runge nadrukkelijk uit. Soms wil je cementeren vóór radiotherapie, bijvoorbeeld als bestraling op die specifieke laesie een instorting kan uitlokken. En bij een patiënt met een kortere levensverwachting dan drie maanden maar veel pijn kan de behandeling juist de laatste weken thuis mogelijk maken. De argumentatie leg je vast.

Waar mag het? De behandeling wordt gecentreerd in de universitair medische centra, het Antoni van Leeuwenhoek en de STZ-ziekenhuizen, met wervelkolomchirurgie beschikbaar en een streven naar minstens tien procedures per jaar. Wie mag het doen? Interventieradiologen, op de angio- of CT-kamer onder lokale verdoving, en wervelkolomchirurgen. De indicatie hoort altijd in een multidisciplinair overleg (MDO).

De plek in de richtlijn

De behandeling stond al in de richtlijn uit 2015, maar kwam zonder vergoeding niet van de grond. In de herziene richtlijn is de positie explicieter. Onder het kopje ‘surgery’ staat als eerste aanbeveling: overweeg percutane vertebroplastiek of kyfoplastiek als pijnbehandeling bij patiënten met pijnlijke wervelmetastasen. Bij pijnmanagement komt terug dat vertebroplastiek en kyfoplastiek overwogen moeten worden als mechanische pijn niet reageert op pijnstilling. En in het verwijsdiagram en het MDO-kader wordt de interventieradioloog nu expliciet genoemd.

Runge’s boodschap aan het veld: zoek de samenwerking op, en zet een MDO complexe botmetastase op als dat er nog niet is. Het kernteam bestaat uit de radiotherapeut, de neuroloog, de interventieradioloog, de wervelkolomchirurg en de pijnspecialist. Vroeg bespreken voorkomt de spoedoperaties in het weekend waar niemand op zit te wachten.

De techniek

Herwaarden bracht de procedure terug tot de kern. Je injecteert vloeibaar polymethylmethacrylaat (PMMA) in een verzwakt wervellichaam. Het cement hardt uit en geeft mechanische stabilisatie, waardoor de pijnlijke microbewegingen van de fractuur verdwijnen. Daarnaast speelt waarschijnlijk een thermisch en neurotoxisch effect op de pijnreceptoren mee. De techniek is niet nieuw. Galibert en Deramond beschreven haar in 1987, aanvankelijk voor een agressief wervelhemangioom, later verschoof het zwaartepunt naar osteoporotische fracturen.

Goede beeldvorming vooraf is bepalend. Een computertomografie (CT) toont de uitgebreidheid van de laesie en of de achterwand intact is. Op een Magnetic Resonance Imaging (MRI) wijst botoedeem op een recentere fractuur, en de afwezigheid ervan soms op een oude fractuur die geen behandeling behoeft. Herwaarden benadrukte het verwachtingsmanagement: het is niet altijd zeker dat een pijnklacht toe te schrijven is aan de laesie die je op beeld ziet.

De ingreep gebeurt bij voorkeur onder lokale anesthesie, met sedatie of algehele anesthesie waar de situatie dat vraagt, bijvoorbeeld op cervicaal niveau. Voor de beeldgeleiding zijn er meerdere smaken. Conventionele doorlichting met een C-boog is snel, vertrouwd en heeft een lagere stralingsbelasting, maar kent overprojectie op hoog thoracaal niveau. Een cone-beam CT met navigatie helpt bij complexe benaderingen. CT-geleiding geeft een 3D-overzicht en laat lekkage goed zien, maar werkt in een gesloten gantry en met een hogere dosis. De benadering is klassiek transpediculair, en in de oncologische populatie is unilateraal vrijwel altijd voldoende.

Volumebeleid: less is more

Het sterkste inzicht van de avond ging over hoeveel cement je injecteert. Het antwoord van Herwaarden was tegen de intuïtie in. Pijnstilling is geen functie van de vulgraad. Al bij twee milliliter herstelt de sterkte van de wervel, en boven de vijf milliliter maakt meer cement geen verschil in effect. Wat een hogere vulfractie wél doet, is de kans op lekkage vergroten. Als richtwaarden gaf hij twee tot drie milliliter thoracaal, drie tot vier in het overgangsgebied, en vier tot zes lumbaal. Je vult tot het voorste tweederde van het wervellichaam en stopt zodra je uitbreiding richting dorsaal ziet.

Zijn eigen samenvatting: je handen jeuken om de laesie vol te spuiten en het beeld te behandelen, maar met het doel voor ogen, pijn en consolidatie, is dat niet nodig. Zeker bij maligne laesies helpen kleine volumes al.

Complicaties

Cementlekkage komt veel voor, vooral zichtbaar op CT, richting de discus, paravertebraal of epiduraal. Symptomatisch is het zelden. Hetzelfde geldt voor cementembolieën, die in de literatuur tot in de dubbele cijfers worden beschreven maar zelden klachten geven. Infecties en bloedingen zijn zeldzaam. Bij maligne fracturen wordt meer lekkage gezien dan bij osteoporotische. Een epidurale of foraminale lekkage kan een radiculopathie geven, en bij echte uitval is een decompressie door de wervelkolomchirurg aangewezen. Precies daarom hoort de procedure in MDO-verband, met een korte lijn naar de chirurg.

Op de vraag naar kyfoplastiek was Herwaarden helder. In de oncologische populatie voert het Antoni van Leeuwenhoek die niet routinematig uit. Een ballon geeft minder lekkage en kan een standsafwijking herstellen, maar omdat de lekkage zelden relevant is en het doel pijnstilling is en niet standcorrectie, is de meerwaarde beperkt.

Wat blijft hangen

De techniek is terug, en de manier waarop ze wordt ingezet is zorgvuldiger dan ooit. Vroeg behandelen om spoed te voorkomen, scherpe patiëntselectie via het MDO, en op de angiokamer een bewust volumebeleid waarin minder cement vaak beter is. Voor de interventieradioloog die wervelmetastasen behandelt, is dit het moment om aan te sluiten.

InSpine ondersteunt de wervelkolomzorg in Nederland en levert het volledige traject voor cementaugmentatie. De klinische beslissing blijft waar ze hoort, in het MDO en bij de behandelaar.

Bronnen

• NVIR-webinar Pijnbestrijding, 24 juni 2026. Sessies Kenneth Herwaarden (Antoni van Leeuwenhoek) en Jurgen Runge (UMCG).
• Richtlijn Wervelmetastasen, Richtlijnendatabase, Kennisinstituut FMS, 5 juni 2026. https://richtlijnendatabase.nl
• Standpunt Zorginstituut Nederland, 30 oktober 2025. https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/kanker/standpunt-vertebroplastiek-bij-pijnlijke-werveluitzaaiingen-of-wervellokalisaties-van-multipel-myeloom
• Galibert P, Deramond H, et al. Percutane vertebroplastiek, oorspronkelijke beschrijving, 1987.
• CIRSE-richtlijn (maximaal aantal niveaus per sessie).