Nieuws.

Op 23 September j.l werd het eerste online Nederlandse Symposium over volledig endoscopische wervelkolom chirurgie gehouden. Naast informatie over de technische ontwikkelingen en mogelijkheden, presenteerde Shukri Demir zijn ervaring met de implementatie van deze behandelmethode in het Martini ziekenhuis. Een samenvatting van zijn presentatie is hieronder na te lezen.

Endoscopie in het Martini ziekenhuis

Dr. Shukri Demir, sinds 2014 als neurochirurg verbonden aan het Martini ziekenhuis in Groningen, heeft in het verleden in Duitse klinieken ervaring opgedaan met de volledig endoscopische transforaminale en interlaminaire wervelkolomoperaties. Het traject om volledig endoscopische operaties aan te kunnen bieden binnen het Martini ziekenhuis heeft ongeveer 4 jaar in beslag genomen. In deze periode zijn er weliswaar endoscopie dagen georganiseerd in het ziekenhuis, maar was er tot voorkort geen continuïteit in deze behandelmethode binnen het Martini ziekenhuis. Sinds een aantal maanden behoren de endoscopische behandelingen van lumbale hernia’s en stenosen tot het standaardpakket en heeft inmiddels ook de eerste cervicale endoscopische ingreep plaatsgevonden.

“De belangrijkste reden om voor endoscopische wervelkolomchirurgie te kiezen is dat ik toch verschil zie tussen patiënten die endoscopisch en microchirurgisch zijn geopereerd. Als je naar de literatuur kijkt vind je minder rugpijn en een sneller herstel van patiënten. Dit is wat ik in praktijk ook zie. Na 2 uur zitten veel patiënten al op de rand van het bed en kunnen vaak al dezelfde dag naar huis. Dit geeft toch wel de meeste bevrediging”, aldus Shukri Demir.

Ontwikkelingen door de decennia

De ontwikkeling van endoscopische chirurgie startte in de jaren 60, 70 en 80 met het verlagen van de intradiscale druk. Kambin ontwikkelde in de jaren 90 in de slipstream van de arthroscopie, de spinale methode verder richting de transforaminale sequester verwijdering. Het zijn de verdiensten van Yueng, Hoogland en Ruetten, die vanaf 2000 de transforaminale en interlaminaire endoscopische technieken verder verfijnd en veiliger gemaakt hebben waardoor er ook een groter indicatiegebied ontstond.  Het is met name de scherpe hoge resolutie beeldvorming met groot 4K scherm, het continue spoelen via een (zelf)regulerend zuig-irrigatiesysteem, de nauwkeurige coagulatie en het specifieke instrumentarium exact toegespitst op de indicatie en toegangsweg, die de weg hebben bereid voor een veiligere en snellere ingreep en een bredere indicatiestelling. Momenteel zijn er drie verschillende benaderingen (transforaminale, interlaminaire en extraforaminale toegang) die samen met de technologische ontwikkelingen ervoor gezorgd hebben dat de endoscopische wervelkolomchirurgie een enorme vlucht heeft genomen in verschillende Europese landen, waaronder Duitsland als ook in verschillende landen in Azië. Nederland heeft in het aanbieden van de volledig endoscopische wervelkolomchirurgie nog een inhaalslag te maken.

Klik hier voor meer informatie over RIWOspine volledig endoscopische chirurgie

Toepassingen

Tegenwoordig wordt de volledig endoscopische methode toepast bij lumbale HNP’s, lumbale stenose en recessusstenose, thoracale en cervicale HNP’s, synoviale cystes en decompressies bij metastasen. Endoscopische wervelkolomchirurgie heeft betere (in ieder geval geen slechtere) klinische resultaten vergeleken met de standaard microscopische techniek. Patiënten met obesitas zijn geen contra-indicatie, integendeel. Het is daadwerkelijk het minst invasief met een kleine huidincisie van 6-7 mm (zonder spierretractie) in vergelijking met de 20-25 mm incisie bij de microscopische methode. Verder zijn er minder complicaties (dura letsels, wondproblemen of infecties). Wereldwijd is er enorme toename in de toepassing van endoscopische wervelkolomchirurgie en dan met name in Azië, waaronder Zuid-Korea, Thailand en Japan. De wetenschappelijke literatuur is in hoge mate afkomstig uit deze landen.

Implementatie

Om de beslissing te nemen om endoscopische wervelkolomchirurgie te introduceren binnen het ziekenhuis is het belangrijk te realiseren dat de methode voordelen moet opleveren ten opzichte van de ‘oude’ techniek door een betere resultaat, minder complicaties, een betere patiënt tevredenheid, minder kosten en een kortere opnameduur. Verder moet het uiteraard ook breed toepasbaar zijn en daarmee geschikt voor meerdere indicaties en financieel haalbaar en rendabel zijn. Bij het opstarten moeten er een aantal zaken duidelijk zijn. Allereerst moeten jouw collega’s overtuigd zijn van de toegevoegde waarde van de volledig endoscopische techniek, met name omdat in de beginperiode er een dalende productie kan zijn tijdends de leercurve. Verder kunnen er ook meer complicaties optreden tijdens de leercurve, wat financiële implicaties kan hebben. Ten tweede zal het ziekenhuis moeten investeren in deze nieuwe techniek en daarmee zijn meerdere schijven betrokken. Ten derde is toegewijd personeel nodig op de OK. Ten vierde moet de leercurve, welke een essentieel onderdeel is in het begin van het implementatietraject, niet onderschat worden. Het goed doorlopen van de leercurve is bepalend voor het uiteindelijke succes.

Omvang van leercurve

Ten aanzien van de leercurve van endoscopische ingrepen is het moeilijk een algemene uitspraak te doen. Waar wordt naar gekeken, hoe geëvalueerd, waarmee vergeleken?  De resultaten gerelateerd aan VAS of ODI, operatietijd, complicaties, welke indicaties, niveau? Worden alle endoscopische ingrepen bij elkaar genomen of gestratificeerd naar niveau en toegangsweg? Er is een groot verschil tussen een interlaminaire endoscopische ingreep lumbaal of cervicaal. Ook de afwijking, een hernia of een stenose, speelt een rol in de moeilijkheidsgraad van de ingreep. Uiteraard speelt de handigheid van de operateur ook een rol in de leercurve. De leercurve van een microchirurgische discectomie is relatief kort met 10-15 casussen als omslagpunt. Het is ook een onderdeel van de opleiding. De transforaminale benadering is weer wat lastiger wat betreft leercurve, met een omslagpunt tussen de 17 en 33 casussen, met name door de andere anatomie. Na correcte plaatsing van naald en werkschacht is het vervolg niet meer heel complex wat betreft instrumenten. De interlaminaire benadering is complexer, maar dit heeft niet te maken met de anatomie. Het heeft alleen te maken met de vaardigheid in het gebruik van de endoscoop. De linkerhand wordt meer gebruikt en de oog-hand coördinatie en visuele terugkoppeling van het scherm moeten op elkaar worden afgestemd. Ook het gebruik van de shaver is een significant onderdeel van de leercurve. Gemiddeld is het omslagpunt in de leercurve van deze techniek tussen de 37 en 58 casussen.De leercurve van 30-50 casussen is met name gerelateerd aan stenose behandelingen en minder aan HNP’s.

Doorlopen van de leercurve

Bij voorkeur wordt aangevangen met de lumbale HNP’s L5S1 middels de interlaminaire toegang. Het interlaminaire venster is groot, boren is niet noodzakelijk en de operatie kan onder goede visuele controle worden uitgevoerd. In tweede instantie kan worden uitgebreid naar de lumbale recessusstenose. Het verschil is de beperkte toepassing van de safe-shaver. Door de interlaminaire toegang kan een heel spectrum aan behandelingen worden aangeboden; deze toegang is niet zo beperkt als de transforaminale benadering, die altijd een extra techniek blijft naast de bestaande techniek. Vervolgens kunnen de indicaties worden uitgebreid met de HNP’s van L1-L5, waarbij meestal de shaver in beperkte mate gebruikt moet worden om de hernia te verwijderen. In een later stadium komen de spinale stenose indicaties. De reden is dat er ervaring moet zijn in het uitgebreide gebruik van de shaver, met name om over-de-top te gaan. Als laatste de cervicale posterieure foraminotomie. Deze is niet zozeer technisch heel moeilijk, maar het is met name als in deze regio een complicatie optreedt, dit grote consequenties heeft.

Plan van aanpak

Er wordt geadviseerd om eerst te starten met cursussen en workshops en bij het beheersen van de theorie en handvaardigheid in cadaver-sessies vervolgens klinieken te bezoeken. De cadaver-trainingen zijn zeer geschikt voor het leren van de procedure en tips en tricks. Tijdens intercollegiale kliniekbezoeken wordt duidelijk hoe alles in de praktijk wordt toegepast, ook in het kader van de workflow. Dit kan momenteel in Duitsland, maar binnenkort ook in Groningen. Een volgende stap is het opstellen van een business case, om de financiële implicaties voor het ziekenhuis en de vakgroep in kaart te brengen. Bij de daadwerkelijke start is het van belang om met simpele casussen te beginnen en vervolgens stapsgewijs uit te breiden. Uiteraard zal de intensieve intercollegiale begeleiding in de startfase bijdragen tot het versneld doorlopen van de leercurve.

Klik hier voor meer informatie over het RIWOspine trainingsprogramma 

Financiële implicaties

De financiering is een belangrijk aspect van de introductie van de volledig endoscopische chirurgie binnen het ziekenhuis. Door dit aspect wordt vaak vertraging opgelopen. Op basis van de huidige operatietechniek die al jaren wordt toegepast zijn investeringen gedaan in microscopen en operatiesets. De resultaten zijn goed, geen problemen met lumbale hernia en stenose operaties en dan kan het lastig zijn om het ziekenhuis te overtuigen van een investering. Maar er is veel winst te behalen voor het ziekenhuis, de chirurg en de patiënt. Allereerst is het een kwaliteitsslag, met voordeel voor de patiënten. Ten tweede is er een financieel voordeel te behalen doordat een deel van de patiënten kan worden geopereerd onder locale analgo-sedatie. Hierdoor is dag opname mogelijk en komt er meer ruimte op de OK vrij. Door kortere ziekenhuisopnames worden minder kosten gemaakt (kan tot 40% kostenreductie leiden). Uiteindelijk zullen na doorlopen van de leercurve ook de OK tijden verkorten met zelfs een verkorting van de bestaande procedure duur, wat ook weer een kostenbesparing met zich meebrengt.